Bemærk: Hvis der er tale om en bestilling inden for 24 timer skal bestillingen foretages telefonisk. Tlf. 70 20 05 30.

Kunde-/Faktureringsoplysninger

Firma/Institution*
Afdeling*
Kontaktperson*
Adresse*
Postnummer*
By*
Telefon*
Direkte telefon
E-mail adresse*
Kvittering sendes hertil. Sendes uden cpr nr. men ukrypteret.
Evt. ordrenr.
Skal udfyldes for offentlige institutioner:
EAN nummer
Skal udfyldes for praktiserende læger mv.:
Yder nr



*: Skal altid udfyldes.

Opgaveinformation

Personreference (dig)*
Møde adresse (adresse, afdeling)
(kun hvis forskellig fra kundeadresse)
(Anfør ikke noter her)
Fax
 
Klient navn*
Klient CPR nr.*
Dato*
Fra kl.*
Til kl.*
Sprog* SprogGuide
Type*  Fremmøde tolkning
 Video/Tele tolkning
 Telefon tolkning
Yderligere information / noter
(andet sprog, bemærkninger, o.l.)
Betaler*  Region (gælder kun praktiserende læger/speciallæger)
 Hospital / Sygehus
 Kommune (Attester m.m.)
 Privat (Vacciner, kørtkort m.m.)
 Andet


 Oplysningerne sendes krypteret via sikker 256bit SSL forbindelse.

Hvis du ønsker at modtage en automatisk modtagelseskvittering på email, skal du huske at udfylde email feltet.
Hvis du jævnligt foretager bestillinger, kan vi anbefale at få oprettet en bruger i vores online bestillingssystem. Så slipper du for at udfylde de samme informationer hver gang.